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[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 4편] 병력이 없는데 '고지의무 위반'이라고 합니다
hoyafat
2025. 6. 17. 00:20
🧩 사례 소개
“건강검진 말고는 병원 간 적도 없어요. 그런데 보험사는 고지의무 위반이라고 하네요.”
“단순한 피검사 결과가 왜 병력인가요?”
“병원에서 아무런 치료도 안 받았는데요?”
보험금 청구 과정에서 보험사로부터 ‘고지의무 위반’ 통보를 받는 일이 많습니다.
문제는 본인은 병력이 없다고 생각하지만,
보험사는 ‘진료기록’을 근거로 위반을 주장하는 경우입니다.
⚠️ 왜 병력 없다고 생각했는데 위반이 될까요?
✅ 주요 원인 3가지
| 원인 | 설명 |
| ② 치료 없이 경과관찰이라 인식 | 본인은 병이 아니라고 여겼지만, 기록상 질환 의심 → 미고지 |
| ③ 비의도적 누락 | 과거 병원 방문 횟수 자체를 기억 못함 |
| ① 경미한 이상 소견도 기록에 남음 | 건강검진에서 ‘경미한 이상’도 의료기록에 ‘의심 질환’으로 기재 |
📌 보험사는 고객의 ‘기억’이 아닌 ‘의무기록’을 기준으로 판단합니다.
📌 실제 사례
사례 A
- 가입 1년 전, 건강검진에서 “지방간 의심 소견”
- 치료·약물 처방 없음 → 고지 안 함
- 보험금 청구 후 기록 조회 → 고지의무 위반으로 해지 통보
사례 B
- 병원에서 "간 기능 수치 약간 높음, 추적관찰 권유"
- 별도 치료나 약 복용 없이 지나감
- 3년 후 간암 진단 → 보험사는 “과거 간질환 의심 병력 미고지” 주장
📖 고지의무 대상 질환 범위는?
약관상 고지대상 예시 (보험사마다 다름)
| 항목 | 고지대상 기간 | 고지 예시 |
| 병원 치료 | 3개월 이내 | 수술, 입원, 약물치료 |
| 검사 이상 소견 | 2년 이내 | 조직검사·내시경·CT 등 결과 |
| 질병 진단 | 5년 이내 | 당뇨, 고혈압, 지방간 등 |
💡 치료 목적이 아니더라도, ‘의사의 소견’이 남아 있다면 고지 대상이 될 수 있음
✅ 예방 및 대응 전략
| 상황 | 대처 방법 |
| 고지의무 위반 통보 | 해당 기록의 질병 분류 및 의학적 의미 재확인 |
| 과잉 해석 가능성 존재 | ‘질병’ 아닌 ‘의심 소견’이라면 금융감독원 분쟁 신청 가능 |
| 병원이 치료 목적 아님을 인정 | 의사 소견서 등 활용하여 소명 가능 |
| 가입 전 기억에 의존한 고지 | 병원 진료기록(진료기록부, 건강보험 내역) 사전 확인 |
🧠 고지 범위를 오해하지 않으려면?
- ‘치료’가 없었다고 해서 고지 대상이 아닌 것은 아님
- 보험사는 ‘의사의 의심’도 병력으로 볼 수 있음
- 병력에 대한 판단은 ‘기억’이 아닌 ‘기록’으로 접근해야 함
- 계약 전 ‘고지대상 확인용 설문서’ 항목 숙지 필요
💬 마무리 요약
“나는 병이 없었다고 생각하지만,
보험사는 병원 기록을 근거로 ‘병력’이라고 판단할 수 있습니다.”
✔ 가입 전 기록 조회는 선택이 아니라 필수입니다.
✔ 고지의무 범위에 대한 오해는 보험금 지급 거절과 계약 해지로 이어질 수 있습니다.
🔎 다음 편 예고
5편: 상해 vs 질병 기준 때문에 보험금이 반으로 줄었어요
→ 골절·디스크·통증, 어디까지가 상해일까?