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[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 5편] 「상해 vs 질병 기준 때문에 보험금이 반으로 줄었어요」
hoyafat
2025. 6. 19. 22:03
🧩 사례 소개
“넘어져서 디스크가 악화됐는데 보험금은 ‘질병’ 기준이라며 절반만 나왔어요.”
“골절인데 상해보험에서 지급이 안 된대요. 납득이 안 돼요.”
“의사는 사고라고 했는데 보험사는 질병이라네요?”
보험에서 "‘상해’와 ‘질병’"은 보험금 산정에서 매우 중요한 기준입니다.
특히 같은 증상이라도 원인 판단에 따라
보장 여부와 금액이 크게 달라질 수 있습니다.
⚖ 상해 vs 질병, 보험사 기준은?
| 구분 | 상해 | 질병 |
| 예시 | 교통사고, 낙상, 골절, 열상 등 | 디스크, 고혈압, 암 등 |
| 보험금 | 상해 특약 적용 (보통 보장 크고 폭넓음) | 질병 특약 적용 (제한 조건 多) |
| 입증 책임 | 고객(피보험자)이 사고임을 입증해야 함 | |
| 정의 | 외부 요인에 의한 급격한 사고 | 체내 요인에 의한 병리적 변화 |
💡 같은 골절이더라도
“넘어져서 생긴 것”이면 상해,
“노화로 인한 약해진 뼈가 부러진 것”이면 질병입니다.
📌 대표 논란 사례
① 디스크 사고
- 의뢰인: “짐 들다가 갑자기 허리가 삐끗했어요” → 상해 청구
- 보험사: “기저 디스크 퇴행성 소견 있음 → 질병”
- 결과: 질병 기준으로 보험금 절반만 지급
② 골절 사고
- 낙상 후 손목 골절 → 상해보험 청구
- 보험사: “골다공증성 골절로 질병성” 주장 → 지급 거절
🧾 약관 예시 (상해의 정의)
“우연하고도 외래의 사고로 인한 급격하고도 우연한 사고로 신체에 입은 상해”
→ ① 갑작성 + ② 외부 요인 + ③ 사고성 입증 필요
보험사 대부분은
영상자료, 진단서, 진술서, CCTV 등을 통해
사고의 명확성 여부를 판단합니다.
❗ 실손보험도 상해 vs 질병에 따라 보장 다름
| 구분 | 상해 실손 | 질병 실손 |
| 보험료 | 상해 실손은 질병 실손보다 저렴한 경우 있음 | |
| 분쟁 가능성 | 골절, 디스크, 통증 등 경계선 상황에서 빈번 | |
| 외래/입원비 | 동일하지만 상해는 무사고할인 조건 등 적용 시 유리 |
✅ 대응 전략
| 상황 | 대응 방법 |
| 상해 주장 입증 | 사진, CCTV, 사고 보고서 등 입증자료 확보 |
| 퇴행성 의심받는 경우 | 기존 병력 없음을 병원 소견서로 확인 |
| 상해 여부 모호할 때 | 설계사 또는 전문가 상담 후 청구 전략 수립 |
| 보험금 감액 통보 | 진단서에 상해 발생 경위 명시 요청 |
🧠 가입자 체크리스트
- 상해 vs 질병 특약금액 차이 확인
- 디스크, 관절질환, 골절 보장 항목 구분
- 사고 발생 시 즉시 사진·문서화
- 의사의 진단서에 ‘외상 여부’ 명확히 요청
💬 마무리 요약
“상해냐 질병이냐에 따라 보험금은 두 배 이상 차이날 수 있습니다.”
“사고 경위와 진단서 내용이 보험금 수령의 핵심입니다.”
✔ 같은 증상이라도 원인에 따라 보장이 갈립니다.
✔ 디스크, 골절 등은 상해 vs 질병의 경계에 있기 때문에
보험사와의 입장 차이를 사전에 인지하고, 청구 시 입증 자료를 충분히 준비하세요.
🔎 다음 편 예고
6편: 자동차 사고로 입원했는데 실손에서 안 된대요?
→ 치료 목적 vs 예방 목적 논란과 상해·질병 실손의 한계