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[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 6편] 자동차 사고로 입원했는데 실손에서 안 된대요?
hoyafat
2025. 6. 20. 21:32
🧩 사례 소개
“교통사고로 입원했는데, 실손의료보험에서는 보장되지 않는다고 합니다.”
“자동차보험에서 처리됐으니 실손보험은 안 된대요.”
“병원비는 본인이 냈는데, 왜 실손에서 안 주나요?”
자동차 사고로 병원 치료를 받았지만,
정작 "실손의료보험(실손보험)"에서는 보험금이 나오지 않는 사례가 종종 발생합니다.
이유는 단 하나, “이중보장 금지 원칙” 때문입니다.
🚘 자동차 사고 + 실손보험 = 무조건 지급될까?
❌ 아닙니다.
실손보험은 “실제 본인이 부담한 의료비만 보장”합니다.
즉, 자동차보험에서 치료비가 전액 지급된 경우,
본인이 지출한 금액이 없으므로 실손보험에서는 지급 대상이 되지 않습니다.
📌 보험사별 실손 지급 기준
| 항목 | 설명 |
| 자동차보험 미처리 또는 일부 부담 | 본인 부담금에 한해 실손 보장 |
| 가해자 보험 처리 지연 | 일시적으로 실손 청구 가능하나, 추후 구상청구됨 |
| 교통사고 후 본인 치료 선택 | 자동차보험 거절 시, 실손 청구 가능성 있음 |
| 자동차보험 처리 有 | 실손보험은 지급 불가 |
💡 실손보험은 ‘이중 수령’이 불가하도록 설계돼 있으며,
기지급 사실이 확인되면 환수 대상이 될 수 있습니다.
📑 실제 사례 분석
사례 A
- 경미한 추돌사고 후 통증 → 통원 치료
- 자동차보험으로 병원비 전액 처리됨
- 실손보험에도 청구했으나 → 지급 거절
사례 B
- 가해자 측 보험사가 접수를 지연
- 자비로 병원비 납부 후 실손보험 청구
- 나중에 자동차보험에서 보상되자 → 실손에서 환수 통보
⚠️ 실손보험에서 거절되는 사유
| 사유 | 설명 |
| 병원비 전액 면책 | 본인 지출 0원이므로 보상 없음 |
| 치료 목적 불명확 | 예방 목적·미용 목적 치료 시 보상 제외 |
| 보장 범위 초과 | 한도 초과 및 비급여 항목 제외 등 |
| 자동차보험으로 처리 | 실손보험은 중복 지급 금지 |
✅ 청구 전 확인사항
| 체크 | 항목설명 |
| 본인 부담금 존재 여부 | 입금 영수증 기준 |
| 자동차사고 진단서·치료내역 | 실손 보험사에 제출 가능 |
| 사고와 치료의 연관성 | 진단서에 명시 필요 |
| 자동차보험 처리 여부 | 병원 측에 확인 필수 |
🧠 실전 팁: 이런 경우 실손 청구 가능
- 가해자 보험 접수 안 된 상태에서 본인 부담 치료
- 자동차보험에서 일부 항목만 지급하고 본인이 납부한 내역
- 병원에서 자동차보험과 무관하다고 진단한 치료 항목
- 자동차보험 사고 접수 이후 치료비 본인 선납 (증빙 필수)
💬 마무리 요약
“실손보험은 실비만 보장합니다.
자동차보험에서 이미 처리된 비용은 중복 청구할 수 없습니다.”
✔ 사고 당시 처리 방식과 비용 부담 주체에 따라 보장 여부가 달라집니다.
✔ 보험금 청구 전, “병원비 누가 냈는지”부터 꼭 확인하세요.
🔎 다음 편 예고
7편: ‘치료 목적이 아니라서’ 보험금이 안 나왔습니다
→ 건강검진, 입원 위주의 병원 치료의 보장 제외 사례