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[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 8편] 진단코드 하나 차이로 암보험금을 못 받았습니다
hoyafat
2025. 6. 23. 21:34
🧩 사례 소개
“조직검사 결과 암이라고 했는데, 보험금이 안 나옵니다.”
“의사가 암이라 했는데, 진단서엔 이상한 코드가 적혀 있어요.”
“암보험인데 진단코드가 D로 시작한다고 지급이 안 되나요?”
암보험 청구 시,
보험사에서 "‘C코드’(악성신생물)"가 아닌
"‘D코드’(경계성·양성신생물)"가 기재되어 있다는 이유로
진단금이 거절되는 사례가 많습니다.
🔠 진단코드(C코드 vs D코드)란?
| 코드 | 의미 | 예시 | 보험금 지급 여부 |
| D코드 | 경계성·양성 종양, 암 전단계 | D00~D09 상피내암 등 | ❌ 전액 or 감액 지급, 계약별 상이 |
| C코드 | 악성 종양 (암) | C16 위암, C50 유방암 | ✅ 암 진단금 지급 |
💡 보험사들은 약관상 ‘C코드’를 암의 기준으로 명시합니다.
📌 실제 사례
사례 A
- 자궁경부 상피내암 진단 → D06
- 보험사: “상피내암은 암 아님 → 진단금 10%만 지급”
사례 B
- 갑상선암 수술 → 진단서에 D34 (양성 신생물)
- 보험사: “C코드 아닌 진단서로는 지급 불가”
- 병원 재발급 → C73 기재 후 정상 지급
⚠️ 왜 진단코드 차이가 발생하나?
| 원인 | 설명 |
| 초기 단계 암 → 경계성 또는 상피내로 분류 | 상피내암, 경계성종양 등 |
| 진단서 발급 시 코드 오류 또는 축약 기재 | 실수로 D코드 기재하는 경우 있음 |
| 병원 진단 기준과 보험 약관 불일치 | 병원은 병리학적 기준, 보험은 코드 기준 |
✅ 보험금 청구 전 확인할 것
| 항목 | 확인 방법 |
| 병리 보고서 결과 | 병리학적으로 ‘악성’ 여부 확인 |
| 담당 의사 소견서 | 암으로 판단한 근거 포함 요청 |
| 약관 확인 | C코드만 지급 or D코드 일부 지급 조건 확인 |
| 진단서 진단코드 | C코드인지, D코드인지 확인 |
🧠 진단코드 관련 오해 줄이기
- 병원 진단서만으로 안심 금지 → 진단코드까지 직접 확인
- 상피내암, 경계성종양 등은 약관상 ‘암’이 아님
- 필요 시 진단서 재발급 및 보완 소견서 요청 가능
- 진단서 외에도 병리보고서, 영상자료, 조직검사 소견 활용 가능
💬 마무리 요약
“암은 진단명이 아니라 "진단코드(C코드)"가 지급 기준입니다.”
“D코드면 감액, 또는 전액 거절될 수 있으므로 청구 전 반드시 확인해야 합니다.”
✔ 의료진 판단과 보험사 기준은 다를 수 있습니다.
✔ C코드 명시된 진단서 + 병리학적 근거 확보가 중요합니다.