🧩 사례 소개
“의사가 권유해서 입원했는데, 실손보험에서는 안 된다고 합니다.”
“건강검진 중 추가 검사했는데, 이것도 보장 안 되나요?”
“입원하고 주사 맞았는데, 치료 목적이 아니라니요?”
보험금 청구 과정에서
“치료 목적이 아니라서 보장 불가”라는 말을 들으면 당황스럽습니다.
하지만 실손의료보험 약관상,
치료 목적이 아닌 단순 검사·관찰·예방 목적은 보장 대상이 아닙니다.
⚖ 실손보험의 ‘보장 원칙’
실손보험은 질병 또는 상해로 인한 치료 목적의 의료비만 보장합니다.
즉, 아래와 같은 목적의 의료비는 원칙적으로 보장에서 제외됩니다.
| 제외 항목 | 예시 |
| 예방 목적 | 백신 접종, 수액 주사, 비타민 주사 |
| 미용 목적 | 피부관리, 성형수술 |
| 경과 관찰 | 입원 후 증상 관찰, 입원 필요 없는 검사 |
| 건강검진 | 국가 검진, 기업 검진, 개인검진 등 |
📌 실제 사례
사례 A
- 건강검진 중 위내시경 결과 의심 소견
- 조직검사 위해 당일 입원 진행
- 결과: 치료 목적 아닌 경과 관찰 입원으로 보장 거절
사례 B
- 디스크 진단 후 입원해 진통제·물리치료
- 의사 소견서에 “수술 필요 없고 통증 조절 목적” 명시
- 결과: 입원 치료 목적 모호로 보장 일부 제한
❗ 왜 이런 일이 발생할까?
- 의료기관 입장:
입원이든 검진이든, 환자 편의를 고려해 진행 - 보험사 입장:
명확한 질병 코드 + 치료 내역이 없으면 보장 불가 - 가입자 입장:
의사의 안내대로 했는데 보장 안 돼 억울함 발생
✅ 보장받기 위한 핵심 조건
| 항목 | 설명 |
| 치료행위 | 수술, 처치, 약물 등 구체적 치료 기록 |
| 의사 소견 | ‘치료 목적’ 명시된 입퇴원 소견서 |
| 입원 사유 | 단순 검사·관찰인지, 치료 위한 조치인지 구분 |
| 질병 진단명 | 명확한 질병 코드(ICD 기준) |
📑 보험 청구 전 체크리스트
- 건강검진과 치료 청구는 구분해서 진행
- 입원 사유와 치료 목적이 소견서에 기재되었는가?
- 물리치료·주사 등 치료내역이 차트에 반영되었는가?
- 비급여 항목은 보장 제외될 수 있음을 인지
💡 실제 팁
- 병원에 “실손보험 청구용 진단서/소견서” 요청 시,
‘치료 목적 입원’ 명시 요청이 중요합니다. - 건강검진 중 이상 발견 → 치료 연결 시에는
이후 진료/입원을 분리 청구해야 보장받을 가능성↑
💬 마무리 요약
“실손보험은 ‘치료 목적’이 있을 때만 보험금을 지급합니다.”
“의사의 권유라 해도, 기록상 명확한 치료 목적이 없으면 보장 제외될 수 있습니다.”
✔ ‘치료 목적’은 환자 의사보다 의사의 소견과 기록이 중요합니다.
✔ 보험 청구 전 반드시 진단서·소견서 내용을 확인하세요.
🔎 다음 편 예고
8편: 진단코드 하나 차이로 암보험금을 못 받았습니다
→ C코드 vs D코드, 생명보험 진단금 지급의 기준은?