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보험금 분쟁 사례2

[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 1편] 실손 보험금 삭감 통보, 어떻게 대응하나요? 🧾 “청구한 금액의 절반밖에 지급이 안됐어요”실손보험은 병원비를 보장해주는 보험입니다.그런데 최근 들어 소비자들이 자주 겪는 사례는 다음과 같습니다.“진료비 25만 원 청구했는데, 고작 9만 원만 나왔어요.”“도수치료 받았는데 비급여라고 삭감됐습니다.”“병원에서 보장된다고 해서 청구했는데 보험사에서 인정하지 않네요.”이런 보험금 삭감 통보, 정말 정당한 걸까요?오늘은 실손보험금 삭감의 대표 유형과 소비자 대응 전략을 정리합니다.📌 실손 삭감, 왜 일어날까?실손보험은 ‘필요한 치료비만 보장한다’는 원칙을 따릅니다.하지만 문제는, 보장 기준이 불명확하거나 보험사 재량이 크다는 점입니다.📎 주요 삭감 사유 TOP 3구분설명과잉 진료 추정보험사가 ‘의료 목적이 약하다’고 판단하면 삭감진단서 누락질병 코드 .. 2025. 5. 27.
[보험 계약서 해석 & 실무 시리즈 1편] 약관 속 ‘면책조항’, 이렇게 해석해야 합니다 📄 “이 사고는 보장되지 않습니다”보험금을 청구했더니 돌아오는 말,“약관상 면책조항에 해당되어 지급이 어렵습니다.”이런 경험, 들어보셨나요?보험에 가입할 때는 무엇을 보장하는지만 보게 되지만,실제로는 무엇이 ‘보장되지 않는지’가 더 중요합니다.바로 이것이 ‘면책조항’입니다.🧾 면책조항이란?보험사가 보험금을 지급하지 않아도 되는 사유를명시적으로 약관에 규정해놓은 조항입니다.이 조항에 해당되면, 아무리 사고가 발생했더라도 보험금이 지급되지 않습니다.구 분예 시고의적 사고자해, 자살, 고의적 손해 유발 등법령 위반무면허 운전, 음주운전, 불법행위 등위험한 행위전쟁, 폭동, 테러, 스카이다이빙 등특정 질환가입 전 존재한 질병, 면책기간 중 암 진단 등 ⚠️ 면책조항은 왜 중요할까?✅ 보험금 분쟁의 핵심 쟁점.. 2025. 5. 22.
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