❗ 보험금 청구했더니 거절당한 이유?
“가입 당시 고혈압 있으셨죠? 이건 ‘의무고지 위반’입니다.”
보험에서 가장 빈번하게 벌어지는 분쟁 중 하나가
바로 ‘의무고지 위반’에 따른 보험금 지급 거절입니다.
많은 사람들이 보험 가입 시 대수롭지 않게 여기는 질문 몇 개 때문에,
수백만 원에서 수천만 원의 보험금을 날리는 상황이 벌어집니다.
📌 ‘의무고지’란?
보험 가입 시 피보험자(가입자)가
보험사에 알릴 의무가 있는 항목들을 말합니다.
대표적인 의무고지 항목
| 구분 | 예시 |
| 과거 병력 | 고혈압, 당뇨, 간질환, 암 등 진단 이력 |
| 현재 건강상태 | 치료 중인 질환, 복용 중인 약물 등 |
| 직업 및 생활 | 고위험 직종, 흡연/음주 여부 등 |
| 과거 입원 기록 | 최근 5년 내 입·퇴원 이력 등 |
⚠️ ‘고지하지 않으면 어떻게 되나요?’
보험금 전액 거절 또는
계약 자체를 무효화할 수 있습니다.
📍 금융감독원에 따르면,
의무고지 위반 관련 민원은 매년 꾸준히 상위권에 속할 정도로
실제 현장에서 문제가 빈번하게 발생합니다.
🧾 실전 사례 ①
사례: A씨, 2년 전 고혈압 진단 → 약 복용 중
보험 가입 시 ‘최근 5년 내 진단/치료 이력 없음’으로 체크
→ 1년 뒤 뇌출혈로 입원, 보험금 청구
결과: 보험사, ‘고혈압 병력 미고지’ 이유로 보험금 지급 거절 + 계약 해지
🧾 실전 사례 ②
사례: B씨, 3년 전 수면장애 진료 → 1회 내원 후 치료 중단
가입 당시 “정신질환 없음”으로 체크
→ 2년 뒤 자살, 유족이 사망보험금 청구
결과: 보험사, ‘정신질환 고지 누락’ 주장 → 일부 보장 제외
✅ 의무고지 기준은?
| 항목 | 기준 |
| 진단 여부 | 의사가 병명 진단한 경우 고지 대상 |
| 치료 여부 | 치료 중이거나 약 처방 받은 경우 포함 |
| 단순 내원 또는 상담 | 고지 의무 없음 (단, 문진 기록에 주의) |
| 기간 | 일반적으로 최근 5년 이내 기준 |
| 입원/수술 이력 | 최근 5년 이내 입원, 3년 이내 수술 고지 대상 |
🧠 실무자를 위한 해석 포인트
| 구분 | 핵심 포인트 |
| ‘고지의무’ 판단 기준 | 보험사 질문지 범위 내에서만 판단 |
| ‘중대한 사항’ 여부 | 고지 누락 사실이 보험사 인수 결과에 영향 줬다면 위반 인정 |
| ‘인지 가능성’ 중요 | 고지 누락이 ‘고의 또는 중과실’인 경우만 계약 해지 가능 |
👉 법원은 “질병을 인지하지 못했거나, 보험사의 질문이 모호했다면 소비자에게 유리하게 해석”하는 경향이 있습니다.
🧩 보험금 거절되지 않기 위한 가입 팁
- ✔️ 기억 안 나면 ‘있음’으로 체크 후 상담 요청
- ✔️ 간단한 병력도 고지 – 보험사 판단에 맡기는 것이 안전
- ✔️ 작성 전 약관 및 고지 의무 항목 미리 확인
- ✔️ 건강검진 기록 / 진료기록 열람해보는 습관
- ✔️ 계약서 작성 후 사본 보관 필수 – 추후 분쟁 방지
💬 마무리 요약
“의무고지 위반은 보험금 지급 거절의 가장 흔한 원인입니다.”
“모든 사실을 정확히 고지했는지, 질문에 제대로 응답했는지를 기준으로 판단됩니다.”
보험 가입 전 반드시 확인하고,
애매하면 반드시 설계사나 콜센터에 문의하여 명시적으로 남기는 것이
가장 확실한 리스크 방지 방법입니다.
📎 다음 편 예고
👉 [3편. 암진단금 지급 거절, 가장 흔한 이유 3가지]