🧾 “청구한 금액의 절반밖에 지급이 안됐어요”
실손보험은 병원비를 보장해주는 보험입니다.
그런데 최근 들어 소비자들이 자주 겪는 사례는 다음과 같습니다.
“진료비 25만 원 청구했는데, 고작 9만 원만 나왔어요.”
“도수치료 받았는데 비급여라고 삭감됐습니다.”
“병원에서 보장된다고 해서 청구했는데 보험사에서 인정하지 않네요.”
이런 보험금 삭감 통보, 정말 정당한 걸까요?
오늘은 실손보험금 삭감의 대표 유형과 소비자 대응 전략을 정리합니다.
📌 실손 삭감, 왜 일어날까?
실손보험은 ‘필요한 치료비만 보장한다’는 원칙을 따릅니다.
하지만 문제는, 보장 기준이 불명확하거나 보험사 재량이 크다는 점입니다.
📎 주요 삭감 사유 TOP 3
| 구분 | 설명 |
| 과잉 진료 추정 | 보험사가 ‘의료 목적이 약하다’고 판단하면 삭감 |
| 진단서 누락 | 질병 코드 없이 청구하면 비보장 처리 |
| 비급여 항목 | 도수치료, 영양제 주사, 체외충격파 등은 보장 제한 |
⚠️ 삭감 통보 유형별 실전 사례
💥 사례 ①: 도수치료 보험금 삭감
- 진료비: 10만 원
- 보험금 지급: 3만 원
- 삭감 사유: “의사 소견서 없이 반복 치료 진행”
대응 팁
- 도수치료는 초진 + 의사 소견서 + 치료계획서 있어야 보장
- 병원에서 소견서 재발급 받아 재청구 가능
💥 사례 ②: 비급여 검사 비용 전액 삭감
- 건강검진 중 이상 소견 → CT 촬영
- 보험사: “건강검진 연계 진료는 보장 제외입니다”
대응 팁
- 보험금 청구서에 **“의사의 의학적 필요로 인한 검사”**임을 명시
- 진료기록부/소견서 첨부로 보장 목적 확인
💥 사례 ③: 입원비 중 일부 삭감
- 입원 2일, 진단서 첨부
- 보험사: “치료 목적 불명확” 이유로 하루치만 인정
대응 팁
- 입퇴원확인서 외에 의료진의 입원 필요 사유가 담긴 기록 요청
- 입원 당시 처치 내용 증빙이 핵심
🔍 보험사가 삭감 가능한 ‘법적 근거’는?
보험사는
「보험업법」과 실손 표준약관에 따라
“의료적으로 인정되는 치료행위에 한해 보험금을 지급할 수 있다”
는 원칙을 적용합니다.
하지만 이 기준은 해석 여지가 많고,
소비자와 보험사의 판단이 엇갈리기 쉽습니다.
👉 그래서 민원, 분쟁, 소송으로도 자주 이어지는 겁니다.
🧠 실무자 & 소비자 대응 전략
| 상황 | 대응 방법 |
| 자료 누락으로 인한 삭감 | 진단서, 소견서, 병리기록 추가 제출 후 재청구 |
| 반복 삭감 | 금감원 민원센터 활용 가능 (e-금융민원센터) |
| 병원에서 보장 가능하다고 한 경우 | 병원의 확인서나 설명자료 요청 → 보험사 제출 |
| 삭감 사유 불명확 | 보험사에 서면으로 삭감 사유 명확히 요청 |
✅ 실손 삭감은 단순 실수가 아닌 ‘자료 불충분’ 또는 ‘의료 목적 부족’이 원인일 수 있음
📎 요약 체크리스트
- 삭감 사유는 서면으로 받았는가?
- 진단서 및 소견서에 질병코드가 포함됐는가?
- 비급여 항목은 의학적 필요 소명이 가능한가?
- 반복된 삭감은 민원센터 통해 이의 제기했는가?
💬 마무리 요약
“보험금 삭감, 보험사 마음대로가 아닙니다.”
“자료를 정확히 갖추고, 정당한 권리로 재청구하세요.”
실손보험금은 청구자의 권리이며,
의료적으로 필요했던 치료는 정당하게 보상받을 수 있습니다.
단순히 ‘줄어든 금액’만 보고 포기하지 말고,
서류 → 재청구 → 민원 절차까지 꼭 점검해보세요.
📎 다음 편 예고
👉 [2편. 암진단 받았는데 보험금 일부만 지급됐습니다]