❗ "암이면 무조건 보험금 나오는 거 아닌가요?"
“유방암 진단 받았는데 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”
“갑상선암이라 보장금액이 낮대요.”
“보험사에서 '유사암'이라고 하면서 500만원만 지급했습니다.”
많은 가입자들이 ‘암 진단 = 정액 지급’이라고 생각하지만,
보험 약관에 따라 지급액은 천차만별일 수 있습니다.
이번 편에서는
암 보험금이 ‘일부만’ 지급되는 대표 사유 3가지와
소비자가 알아야 할 대응 방법을 안내드립니다.
📌 보험금 일부 지급, 대표 사유 3가지
① 유사암·소액암으로 분류됨
갑상선암, 제자리암, 경계성 종양 등은 ‘일반암’이 아님
보험사는 약관에 따라 암을 "일반암 vs 유사암(소액암)"으로 구분하고,
유사암은 일반암의 10~20% 수준만 보장하는 구조입니다.
예시
| 암 종류 | 지급 유형 | 지급 금액 (예시) |
| 갑상선암 | 유사암 | 300~500만원 |
| 자궁경부 상피내암 | 제자리암 | 100~300만원 |
| 전립선암 초기 | 유사암 또는 비보장 | 상품에 따라 다름 |
| 위암, 폐암 등 | 일반암 | 3,000만원 이상 |
✅ 보험금이 줄어든 이유는 진단받은 암 종류의 ‘분류’ 때문입니다.
② 암 진단금 특약이 ‘차등설계’ 되어 있음
같은 암이라도
가입한 특약에 따라 부위별, 중증도별 보장금액이 다릅니다.
예시: 유방암 진단 시
| 특약 항목 | 보장 여부 | 지급액 (예시) |
| 여성특정암 진단금 | 미포함 | 0원 |
| 특정부위암 특약 | 포함 | 500만원 |
| 일반암 진단금 | 포함 | 3,000만원 |
👉 여러 특약이 중첩되지 않으면 예상보다 적은 금액을 받을 수 있습니다.
③ 면책기간 경과 여부 & 확정 진단 기준 미충족
📍 면책기간 내 진단 시 → 보장 제외
- 일반적으로 암 특약에는 90일 면책기간 존재
- 보장 개시일 이전 진단된 암은 지급 거절 또는 일부 지급
📍 진단 기준 불충족
- 조직검사 없이 영상 소견만 있는 경우
- 병명에 C코드가 누락되었거나 진단서 표현이 애매한 경우
👉 진단명 + 질병코드(C00~C97) + 병리검사가 있어야 정액 지급 가능
🧠 실무적 대응 전략
| 상황 | 대응 전략 |
| 지급액이 예상보다 낮음 | 보험증권 분석 → 보장금액 특약별 정리 |
| 지급 거절 통보를 받음 | 진단서/병리검사자료 확보 후 재청구 또는 이의신청 |
| 동일 암으로 두 개 보험 청구 | 중복 지급 여부 약관 확인 (일부는 진단 1회만 보장) |
| 유사암으로 분류되어 소액 지급 | 약관 확인 → 유사암 확대 특약 여부 점검 |
📋 소비자 확인 체크리스트
- 나의 암 종류는 유사암에 해당하는가?
- 암 보장 특약 구성이 충분한가?
- 보장개시일 기준 면책기간을 지났는가?
- 진단서에 C코드 및 병리진단이 명확한가?
💬 마무리 요약
“암 진단금, 무조건 1,000만 원 이상 나오는 건 아닙니다.”
“암의 종류, 보장 특약 구성, 진단 기준에 따라 얼마든지 달라질 수 있습니다.”
📌 보험금 일부 지급 통보를 받았다면,
당황하지 말고 약관과 특약을 다시 확인하세요.
필요하면 설계사나 고객센터에 보장내역 분석 요청도 가능합니다.
📎 다음 편 예고
👉 [3편. 보험금 청구했더니 갑자기 계약 해지 통보 받았어요]