❗ 보험금 청구가 ‘계약 해지’로 이어질 수 있다고요?
“암 진단 후 보험금 청구했더니, 가입 당시 병력 고지를 문제 삼네요.”
“5년 전에 허리 디스크 진료받은 걸 숨겼다고 계약 해지하겠답니다.”
“진단 후 청구했는데, 보험사에서 ‘고지의무 위반’이라며 보험금도 거절했어요.”
이처럼 보험금 청구 이후 보험사가 과거 병력을 문제 삼아 계약을 해지하는 경우가 종종 발생합니다.
소비자 입장에서는 사전 경고도 없이 ‘해지 통보’가 날아오는 것처럼 느껴지며,
보험금 미지급은 물론, 계약 자체가 무효가 되어버리기 때문에 충격이 큽니다.
이번 편에서는
✅ 계약 해지 사유
✅ 소비자 대응 전략
✅ 유사 사례와 판례
를 종합적으로 안내드립니다.
📌 보험사가 계약을 해지하는 대표 사유
① 고지의무 위반
보험 가입 시
- 최근 5년 내 병력
- 진단/입원/수술 여부
- 특정 질병 여부 (고혈압, 당뇨, 정신질환 등)
을 정확히 알리지 않은 경우, 보험사는 이를 근거로 계약을 해지할 수 있습니다.
② 보험금 청구 시 ‘사후 심사’ 강화
보험사들은 청구 건 발생 후 조사팀이 과거 병력까지 조사합니다.
특히 고액 청구, 암·심혈관 질환 등 대형 보장 항목 청구 시 집중 조사가 이뤄집니다.
👉 가입 당시 병력 누락 사실이 발견되면:
- 고지의무 위반 → 계약 해지 + 보험금 미지급
③ 보험사 내부 기준 강화 & 데이터 공유 확대
최근에는
- 병원 간 진료 기록 공유
- 건강검진 이력 DB 확보
- 사회보장정보 연계
등을 통해 가입자의 과거 병력을 확인하기 쉬워졌습니다.
💥 실전 사례
사례 ①
- A씨, 2020년 암보험 가입 → 2023년 유방암 진단 → 5,000만 원 청구
- 보험사: 2018년 유방 양성종양 제거 이력 누락 → 계약 해지 통보
- 결과: 보험금 미지급 + 해지
사례 ②
- B씨, 허리디스크로 2회 통원 치료 이력 숨김
- 4년 뒤 척추수술 후 실손 청구
- 보험사: 고지의무 위반 → 해지 + 소급 거절
⚖️ 법적 기준: ‘계약 해지’는 언제 정당한가?
보험업법 제650조 (상법 기준):
“고의 또는 중대한 과실로 중요한 사실을 고지하지 않은 경우, 보험계약자는 해지할 수 있다.”
단, 아래 요건을 모두 충족해야 정당한 해지로 인정됩니다:
| 요건 | 설명 |
| 보험사 조사권 행사 가능 기간 | 2년 이내 해지 가능 (일반적으로 2년 경과 시 해지 불가) |
| 가입자가 중대한 과실로 고지 누락 | 일부 경증 질병은 해지 사유에서 제외됨 |
| 중요한 사항 누락 | 보험금 지급에 영향을 줄 수 있는 병력 |
🧠 소비자 대응 전략
| 상황 | 대응 방법 |
| 병력이 있었던 것은 사실이지만, 고의가 아니었음 | - 의료기록 확보 → 고지 질문 항목과의 관련성 검토 |
| 해지 통보 + 보험금 미지급 | - 금감원 민원센터 접수 + 소비자 분쟁조정 신청 |
| 가입 2년 초과 후 해지 통보 | - ‘부당 해지’ 주장 근거 마련 가능 (소멸시효 논의) |
| 갑작스런 해지 통보를 받음 | - 해지 사유 및 고지의무 위반 내역 서면 요청 |
✅ 소비자 체크리스트
- 해지 사유에 대한 서면 통지 받았는가?
- 고지의무 위반이 정확히 어떤 항목에서 발생했는가?
- 고지 항목이 모호하거나, 당시 기억이 불분명한가?
- 가입한 지 2년 이상 지났는가?
💬 마무리 요약
“보험금 청구 후 계약 해지 통보, 결코 드문 일이 아닙니다.”
“하지만 모든 계약 해지가 정당한 것은 아닙니다.”
고지의무 위반으로 인한 해지는
✔️ 서류 상 근거
✔️ 법적 시효
✔️ 소비자 고의성 여부
등을 종합적으로 따져야 하며,
모든 해지 통보에 그대로 응할 필요는 없습니다.
📌 보험사 주장에만 의존하지 말고,
법률상 대응 논리도 함께 준비하는 것이 중요합니다.
📎 다음 편 예고
👉 [4편. 병력이 없는데 '고지의무 위반'이라고 합니다]