❗ 같은 사고인데, 보험사는 ‘질병’이라며 보험금을 깎았습니다
“계단에서 넘어졌는데 보험사는 상해가 아닌 ‘질병’이라고 합니다.”
“무릎 통증으로 수술했는데 질병으로 보장해서 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”
“손목이 갑자기 아파서 병원 갔더니 상해가 아니래요.”
보험에선 동일한 증상이라도 상해와 질병으로 분류에 따라 보험금 차이가 크며,
이로 인해 보험금이 절반 이하로 지급되거나 아예 지급되지 않는 일이 발생합니다.
이번 편에서는
✅ 상해 vs 질병 기준 차이
✅ 보험금 감액 사례
✅ 분쟁 시 대응법
을 정리해드립니다.
📌 상해와 질병의 정의는 어떻게 다를까?
✅ ‘상해’의 보험사 정의
“우연한 외래의 사고로 신체에 입은 급격하고도 우연한 외래적 사고”
즉, "명확한 외부 원인(넘어짐, 충돌 등)"으로
갑작스럽게 발생한 손상이어야 ‘상해’로 인정됩니다.
✅ ‘질병’의 보험사 정의
“신체 내부 원인에 의한 점진적·자연적인 건강 이상”
즉, 퇴행성 변화, 반복 사용, 체내 요인에 의해 생긴 손상은 ‘질병’으로 간주됩니다.
📍 주요 사례 정리
| 증상/상황 | 상해 인정 여부 | 보험금 차이 (예시) |
| 무릎 연골 손상 (반복된 운동으로 발생) | X (질병) | 50만원 |
| 손목 통증으로 수술 → 진단서상 ‘퇴행성 변화’ | X (질병) | 비지급 또는 소액 |
| 교통사고로 인한 척추디스크 | O (외부 충격 입증 시) | 고액 지급 |
| 계단에서 미끄러져 발목 인대 파열 | O | 200만원 |
⚠️ 보험사가 ‘질병’으로 판단하는 대표 항목
- 퇴행성 변화
- 연골마모, 관절염, 디스크 퇴행 등
- 반복적 사용에 의한 손상
- 손목터널증후군, 무릎 연골 손상 등
- 기존 질환의 악화
- 과거 디스크 병력이 있는 경우 재발 판단
👉 이러한 경우, 보험사는 질병 특약으로만 보장하거나 일부만 지급합니다.
💥 실전 분쟁 사례
사례 ①
- A씨, 러닝 중 무릎 통증 발생 → 반월상연골 파열
- 병원: 스포츠 손상으로 진단 → 보험사: “퇴행성 변화 동반 질병”
- 결과: 상해보험금 300만 원 중 100만 원만 지급
사례 ②
- B씨, 계단에서 넘어져 손목 골절 → 진단서에 “우연한 사고로 인한 골절” 명시
- 보험사: 외부 충격 입증됨 → 상해로 인정 → 전액 지급
🧠 소비자 대응 전략
| 상황 | 대응 방법 |
| 보험사에서 ‘질병’으로 통보 | - 사고 경위서 작성 + CCTV 등 입증자료 확보 |
| 퇴행성 언급된 진단서 제출 | - 주치의 소견서 추가 요청 (상해로서 기여도 강조) |
| 분쟁 장기화 | - 금융감독원 민원 or 분쟁조정 신청 가능 |
| 상해와 질병 경계 모호 | - 진단서에 ‘외부 충격’ 언급 유도 |
✅ 체크리스트
- 사고 경위가 명확한가?
- 진단서에 ‘우연한 사고’, ‘외부 충격’ 등 용어가 포함되었는가?
- 과거 동일 부위 병력이 있는가?
- CCTV, 사진, 목격자 등 외부 증거가 있는가?
💬 마무리 요약
“상해인지 질병인지는 보험금 차이를 좌우하는 핵심입니다.”
“같은 상황이라도 문서 작성과 증빙에 따라 결과는 완전히 달라집니다.”
단순한 통증이나 수술도
📌 사고 발생 경위와 진단서 문구, 그리고 보험사 내부 기준에 따라
보험금이 전액 vs 일부 vs 0원으로 달라질 수 있습니다.
정확한 증빙과 문서 정리가 무엇보다 중요합니다.
📎 다음 편 예고
👉 [6편. 자녀보험인데, 부모 진료기록을 요구한다고요?]