❗ “보험사가 고지의무 위반이라며 보험금 지급을 거절했어요”
“진단금 청구했더니 가입 당시 고지 누락이 있었다며 거절했어요.”
“설계사가 설명도 없이 가입시켰는데 왜 제 책임이죠?”
“억울해서 금융감독원에 민원을 넣었더니 해결됐습니다.”
보험사는 보험금 청구 시 과거 가입 내용을 검토하며,
고지의무 위반이 있었다는 이유로
❌ 보험금 지급 거절
❌ 계약 해지
를 통보하는 경우가 있습니다. 하지만 이 중 상당수는 소비자의 권리를 침해하는 부당한 판단일 수 있습니다.
이번 편에서는
✅ 고지의무 위반 주장에 대한 대응
✅ 금융감독원 민원 절차
✅ 실전 해결 사례
를 중심으로 정리합니다.
📌 실제 사례 요약
사례
- 30대 여성, 갑상선 암 진단 → 진단금 2,000만 원 청구
- 보험사: 가입 3년 전 병원 진료기록에 '갑상선 초음파' 이력 있음 → 고지 누락 주장
- 소비자: "진단도 없고 이상 소견도 없었다"며 반박
- 결과: 금감원 민원 제기 → 보험금 전액 지급 + 계약 유지
📍 보험사의 고지의무 위반 주장 조건
| 요건 | 설명 |
| ② 중요한 사실을 숨겼는가? | 일반적으로 치료, 진단, 약 처방 등 |
| ③ 인과관계가 있는가? | 현재 청구 질병과 고지 누락 항목이 관련되어야 함 |
| ① 고지 질문이 있었는가? | 고지 대상 항목에 해당해야 함 |
✅ 이 중 하나라도 부족하면 ‘정당한 해지 사유’가 아닙니다.
🧠 소비자 대응 전략
| 상황 | 대응 방법 |
| 고지 항목 논란 발생 | - 보험가입설계서, 고지서 사본 확인 |
| 설계사 설명 없이 진행 | - 계약자 설명 의무 위반 가능성 있음 |
| 병력은 있으나 관련성 낮음 | - 질병 간 인과관계 부인 가능 |
| 부당하다고 판단될 경우 | - 금융감독원 민원 제출 |
| 보험금 거절 통보 | - 거절 사유를 문서로 요구 |
📩 금융감독원 민원 제출 절차
- 금융민원포털 '민원24' 접속
- “보험 민원” 선택 후 온라인 신청
- 보험사 거절 사유, 진단서, 통지서 등 증빙 첨부
- 평균 처리기간: 약 2주~4주
💡 필요 시 ‘분쟁조정’ 절차로 확대 가능 (조정위원회 통해 권고 결정)
🧾 민원 서류 작성 팁
- 감정 표현 X → 사실 중심의 설명
- 타임라인을 분명히 → 진단, 청구, 통보 순서 정리
- 고지 의무 범위 및 “질문 유무”에 대한 강조
- 약관, 설계서, 진단서 등 정확한 증빙자료 첨부
✅ 민원 전 점검 리스트
- 보험사 거절 사유서 또는 이메일 내용 확보
- 가입 시 고지 질문서 및 서명본 확인
- 진단서, 소견서, 병력 관련 자료 정리
- 고지한 사실과 보험사 주장 간 차이 분석
- 보험사와 1차 이의 제기 내용 확보
💬 마무리 요약
“고지의무 위반이라는 이유만으로 보험금이 무조건 거절되진 않습니다.”
“정확한 대응과 민원 절차를 통해 충분히 해결 가능합니다.”
보험사가 주장하는 ‘고지 누락’은
대부분 가입자보다 정보력이 우위에 있는 보험사 측 주장이며,
공정성을 위해 금감원과 제3기관의 도움을 받는 것이 중요합니다.
📎 다음 편 예고
👉 [8편. 보험금 분쟁 발생 시 상담사가 해야 할 3단계 대응 전략]