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[보험 설계 리스크 대응 가이드 시리즈 1편] 잘못 가입된 특약, 뒤늦게 알면 어떻게 해야 할까? 🧩 사례 소개“설계사 설명만 듣고 가입했는데 보장이 제가 생각한 것과 전혀 다릅니다.”“암 진단금은 있는 줄 알았는데, 유사암만 가입돼 있었어요.”“갱신형인 줄 몰랐어요. 보험료가 3배가 됐습니다.”보험 계약서를 꼼꼼히 보지 않고 설계사 설명만 믿고 가입하는 경우,중요한 특약이 누락되거나 원치 않는 형태로 가입되는 일이 생각보다 흔합니다.문제는 가입 이후 수년이 지나서야 이를 인지하게 되고,그때는 이미 해지도 어렵고 변경도 제한적이라는 것입니다.🔍 ‘잘못 가입된 특약’이란?유형설명예시갱신형 착오비갱신으로 알고 가입3년마다 보험료 인상명칭 오해유사암 특약 vs 일반암 특약 혼동실제 지급 10%에 불과중복 특약동일 보장 여러 개 가입보험료 과다 지출보장 누락핵심 특약이 빠진 경우암 진단금 없는 종신보험 .. 2025. 6. 24.
[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 8편] 진단코드 하나 차이로 암보험금을 못 받았습니다 🧩 사례 소개“조직검사 결과 암이라고 했는데, 보험금이 안 나옵니다.”“의사가 암이라 했는데, 진단서엔 이상한 코드가 적혀 있어요.”“암보험인데 진단코드가 D로 시작한다고 지급이 안 되나요?”암보험 청구 시,보험사에서 "‘C코드’(악성신생물)"가 아닌"‘D코드’(경계성·양성신생물)"가 기재되어 있다는 이유로진단금이 거절되는 사례가 많습니다.🔠 진단코드(C코드 vs D코드)란?코드의미예시보험금 지급 여부D코드경계성·양성 종양, 암 전단계D00~D09 상피내암 등❌ 전액 or 감액 지급, 계약별 상이C코드악성 종양 (암)C16 위암, C50 유방암✅ 암 진단금 지급 💡 보험사들은 약관상 ‘C코드’를 암의 기준으로 명시합니다.📌 실제 사례사례 A자궁경부 상피내암 진단 → D06보험사: “상피내암은 암 .. 2025. 6. 23.
[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 7편] ‘치료 목적이 아니라서’ 보험금이 안 나왔습니다 🧩 사례 소개“의사가 권유해서 입원했는데, 실손보험에서는 안 된다고 합니다.”“건강검진 중 추가 검사했는데, 이것도 보장 안 되나요?”“입원하고 주사 맞았는데, 치료 목적이 아니라니요?”보험금 청구 과정에서“치료 목적이 아니라서 보장 불가”라는 말을 들으면 당황스럽습니다.하지만 실손의료보험 약관상,치료 목적이 아닌 단순 검사·관찰·예방 목적은 보장 대상이 아닙니다.⚖ 실손보험의 ‘보장 원칙’실손보험은 질병 또는 상해로 인한 치료 목적의 의료비만 보장합니다.즉, 아래와 같은 목적의 의료비는 원칙적으로 보장에서 제외됩니다.제외 항목예시예방 목적백신 접종, 수액 주사, 비타민 주사미용 목적피부관리, 성형수술경과 관찰입원 후 증상 관찰, 입원 필요 없는 검사건강검진국가 검진, 기업 검진, 개인검진 등 📌 실.. 2025. 6. 21.
[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 6편] 자동차 사고로 입원했는데 실손에서 안 된대요? 🧩 사례 소개“교통사고로 입원했는데, 실손의료보험에서는 보장되지 않는다고 합니다.”“자동차보험에서 처리됐으니 실손보험은 안 된대요.”“병원비는 본인이 냈는데, 왜 실손에서 안 주나요?”자동차 사고로 병원 치료를 받았지만,정작 "실손의료보험(실손보험)"에서는 보험금이 나오지 않는 사례가 종종 발생합니다.이유는 단 하나, “이중보장 금지 원칙” 때문입니다.🚘 자동차 사고 + 실손보험 = 무조건 지급될까?❌ 아닙니다.실손보험은 “실제 본인이 부담한 의료비만 보장”합니다.즉, 자동차보험에서 치료비가 전액 지급된 경우,본인이 지출한 금액이 없으므로 실손보험에서는 지급 대상이 되지 않습니다.📌 보험사별 실손 지급 기준항목설명자동차보험 미처리 또는 일부 부담본인 부담금에 한해 실손 보장가해자 보험 처리 지연일시.. 2025. 6. 20.
[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 5편] 「상해 vs 질병 기준 때문에 보험금이 반으로 줄었어요」 🧩 사례 소개“넘어져서 디스크가 악화됐는데 보험금은 ‘질병’ 기준이라며 절반만 나왔어요.”“골절인데 상해보험에서 지급이 안 된대요. 납득이 안 돼요.”“의사는 사고라고 했는데 보험사는 질병이라네요?”보험에서 "‘상해’와 ‘질병’"은 보험금 산정에서 매우 중요한 기준입니다.특히 같은 증상이라도 원인 판단에 따라보장 여부와 금액이 크게 달라질 수 있습니다.⚖ 상해 vs 질병, 보험사 기준은?구분상해질병예시교통사고, 낙상, 골절, 열상 등디스크, 고혈압, 암 등보험금상해 특약 적용 (보통 보장 크고 폭넓음)질병 특약 적용 (제한 조건 多)입증 책임고객(피보험자)이 사고임을 입증해야 함 정의외부 요인에 의한 급격한 사고체내 요인에 의한 병리적 변화 💡 같은 골절이더라도“넘어져서 생긴 것”이면 상해,“노화로 .. 2025. 6. 19.
[보험금 청구 실전 사례 가이드 시리즈 4편] 병력이 없는데 '고지의무 위반'이라고 합니다 🧩 사례 소개“건강검진 말고는 병원 간 적도 없어요. 그런데 보험사는 고지의무 위반이라고 하네요.”“단순한 피검사 결과가 왜 병력인가요?”“병원에서 아무런 치료도 안 받았는데요?”보험금 청구 과정에서 보험사로부터 ‘고지의무 위반’ 통보를 받는 일이 많습니다.문제는 본인은 병력이 없다고 생각하지만,보험사는 ‘진료기록’을 근거로 위반을 주장하는 경우입니다.⚠️ 왜 병력 없다고 생각했는데 위반이 될까요?✅ 주요 원인 3가지원인설명② 치료 없이 경과관찰이라 인식본인은 병이 아니라고 여겼지만, 기록상 질환 의심 → 미고지③ 비의도적 누락과거 병원 방문 횟수 자체를 기억 못함① 경미한 이상 소견도 기록에 남음건강검진에서 ‘경미한 이상’도 의료기록에 ‘의심 질환’으로 기재 📌 보험사는 고객의 ‘기억’이 아닌 ‘의.. 2025. 6. 17.
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