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[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 7편] ‘고지 누락’으로 지급 거절 → 금감원 민원 진행기 ❗ “보험사가 고지의무 위반이라며 보험금 지급을 거절했어요”“진단금 청구했더니 가입 당시 고지 누락이 있었다며 거절했어요.”“설계사가 설명도 없이 가입시켰는데 왜 제 책임이죠?”“억울해서 금융감독원에 민원을 넣었더니 해결됐습니다.”보험사는 보험금 청구 시 과거 가입 내용을 검토하며,고지의무 위반이 있었다는 이유로❌ 보험금 지급 거절❌ 계약 해지를 통보하는 경우가 있습니다. 하지만 이 중 상당수는 소비자의 권리를 침해하는 부당한 판단일 수 있습니다.이번 편에서는✅ 고지의무 위반 주장에 대한 대응✅ 금융감독원 민원 절차✅ 실전 해결 사례를 중심으로 정리합니다.📌 실제 사례 요약사례30대 여성, 갑상선 암 진단 → 진단금 2,000만 원 청구보험사: 가입 3년 전 병원 진료기록에 '갑상선 초음파' 이력 있음.. 2025. 6. 2.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 6편] 자녀보험인데, 부모 진료기록을 요구한다고요? ❗ “자녀 진단금 청구했는데, 부모의 병력 자료를 요구합니다”“아이 보험금 청구했는데, 제가 과거에 당뇨병 있었다고 자료 요청하네요.”“자녀는 아픈 적도 없는데 보험사는 제 진료기록을 가져오래요.”“왜 자녀 보험에서 부모 병력을 문제 삼는 거죠?”보험금 청구는 피보험자(=자녀)의 상태를 기준으로 판단해야 합니다.그런데 일부 보험사들은✅ 부모 병력에 따른 고지의무 위반 주장✅ 보험금 지급 심사에서 부모 건강 이력 활용등으로 보험금 지급을 지연하거나 거절하는 사례가 발생하고 있습니다.📌 보험사에서 부모 병력을 요구하는 이유① 가입 시 ‘고지 항목’으로 부모 병력 포함어린이보험 가입 시, 일부 보험상품은부모의 유전병 이력가족력(암, 당뇨, 고혈압 등)을 고지 대상 항목에 포함시킵니다.💡 하지만 이 경우에도.. 2025. 6. 1.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 5편] 상해 vs 질병 기준 때문에 보험금이 반으로 줄었어요 ❗ 같은 사고인데, 보험사는 ‘질병’이라며 보험금을 깎았습니다“계단에서 넘어졌는데 보험사는 상해가 아닌 ‘질병’이라고 합니다.”“무릎 통증으로 수술했는데 질병으로 보장해서 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”“손목이 갑자기 아파서 병원 갔더니 상해가 아니래요.”보험에선 동일한 증상이라도 상해와 질병으로 분류에 따라 보험금 차이가 크며,이로 인해 보험금이 절반 이하로 지급되거나 아예 지급되지 않는 일이 발생합니다.이번 편에서는✅ 상해 vs 질병 기준 차이✅ 보험금 감액 사례✅ 분쟁 시 대응법을 정리해드립니다.📌 상해와 질병의 정의는 어떻게 다를까?✅ ‘상해’의 보험사 정의“우연한 외래의 사고로 신체에 입은 급격하고도 우연한 외래적 사고”즉, "명확한 외부 원인(넘어짐, 충돌 등)"으로갑작스럽게 발생한 손상이.. 2025. 5. 31.
[보험 계약서 해석 & 실무 시리즈 4편] 실손 청구 서류, 이렇게 준비하면 빨라집니다 💡 병원은 다녀왔는데, 청구는 어떻게 하죠?실손의료보험은 병원비를 돌려주는 보험입니다.하지만 보험금 청구를 포기하거나 청구 절차가 너무 복잡하다고 느껴 방치하는 분들이 많습니다.“서류가 너무 많아요.”“뭘 보내야 하는지 헷갈려요.”이런 분들을 위해,실손 보험금 청구 시 반드시 필요한 서류와청구가 빨라지는 실무 팁을 정리해드립니다.🧾 실손보험 기본 청구 요건항목기준 내용청구 시기치료일 기준 3년 이내 (소멸시효)청구 대상 본인 여부본인, 배우자, 자녀, 부모 가능 (명의 확인 필요)보험금 지급 기한청구 후 통상 3~7일 이내 지급보장 대상외래, 입원, 약값, 검사비 등 병원 치료비 전반 ✅ 소멸시효 3년을 넘기면 보험금 청구권이 사라집니다.📋 청구 시 필요한 기본 서류 3종서류명설명진료비 세부 내역서.. 2025. 5. 30.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 3편] 보험금 청구했더니 갑자기 계약 해지 통보 받았어요 ❗ 보험금 청구가 ‘계약 해지’로 이어질 수 있다고요?“암 진단 후 보험금 청구했더니, 가입 당시 병력 고지를 문제 삼네요.”“5년 전에 허리 디스크 진료받은 걸 숨겼다고 계약 해지하겠답니다.”“진단 후 청구했는데, 보험사에서 ‘고지의무 위반’이라며 보험금도 거절했어요.”이처럼 보험금 청구 이후 보험사가 과거 병력을 문제 삼아 계약을 해지하는 경우가 종종 발생합니다.소비자 입장에서는 사전 경고도 없이 ‘해지 통보’가 날아오는 것처럼 느껴지며,보험금 미지급은 물론, 계약 자체가 무효가 되어버리기 때문에 충격이 큽니다.이번 편에서는✅ 계약 해지 사유✅ 소비자 대응 전략✅ 유사 사례와 판례를 종합적으로 안내드립니다.📌 보험사가 계약을 해지하는 대표 사유① 고지의무 위반보험 가입 시최근 5년 내 병력진단/입원.. 2025. 5. 29.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 2편] 암진단 받았는데 보험금 일부만 지급됐습니다 ❗ "암이면 무조건 보험금 나오는 거 아닌가요?"“유방암 진단 받았는데 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”“갑상선암이라 보장금액이 낮대요.”“보험사에서 '유사암'이라고 하면서 500만원만 지급했습니다.”많은 가입자들이 ‘암 진단 = 정액 지급’이라고 생각하지만,보험 약관에 따라 지급액은 천차만별일 수 있습니다.이번 편에서는암 보험금이 ‘일부만’ 지급되는 대표 사유 3가지와소비자가 알아야 할 대응 방법을 안내드립니다.📌 보험금 일부 지급, 대표 사유 3가지① 유사암·소액암으로 분류됨갑상선암, 제자리암, 경계성 종양 등은 ‘일반암’이 아님보험사는 약관에 따라 암을 "일반암 vs 유사암(소액암)"으로 구분하고,유사암은 일반암의 10~20% 수준만 보장하는 구조입니다.예시암 종류지급 유형지급 금액 (예시)갑상선.. 2025. 5. 28.
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