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[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 5편] 상해 vs 질병 기준 때문에 보험금이 반으로 줄었어요 ❗ 같은 사고인데, 보험사는 ‘질병’이라며 보험금을 깎았습니다“계단에서 넘어졌는데 보험사는 상해가 아닌 ‘질병’이라고 합니다.”“무릎 통증으로 수술했는데 질병으로 보장해서 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”“손목이 갑자기 아파서 병원 갔더니 상해가 아니래요.”보험에선 동일한 증상이라도 상해와 질병으로 분류에 따라 보험금 차이가 크며,이로 인해 보험금이 절반 이하로 지급되거나 아예 지급되지 않는 일이 발생합니다.이번 편에서는✅ 상해 vs 질병 기준 차이✅ 보험금 감액 사례✅ 분쟁 시 대응법을 정리해드립니다.📌 상해와 질병의 정의는 어떻게 다를까?✅ ‘상해’의 보험사 정의“우연한 외래의 사고로 신체에 입은 급격하고도 우연한 외래적 사고”즉, "명확한 외부 원인(넘어짐, 충돌 등)"으로갑작스럽게 발생한 손상이.. 2025. 5. 31.
[보험 계약서 해석 & 실무 시리즈 4편] 실손 청구 서류, 이렇게 준비하면 빨라집니다 💡 병원은 다녀왔는데, 청구는 어떻게 하죠?실손의료보험은 병원비를 돌려주는 보험입니다.하지만 보험금 청구를 포기하거나 청구 절차가 너무 복잡하다고 느껴 방치하는 분들이 많습니다.“서류가 너무 많아요.”“뭘 보내야 하는지 헷갈려요.”이런 분들을 위해,실손 보험금 청구 시 반드시 필요한 서류와청구가 빨라지는 실무 팁을 정리해드립니다.🧾 실손보험 기본 청구 요건항목기준 내용청구 시기치료일 기준 3년 이내 (소멸시효)청구 대상 본인 여부본인, 배우자, 자녀, 부모 가능 (명의 확인 필요)보험금 지급 기한청구 후 통상 3~7일 이내 지급보장 대상외래, 입원, 약값, 검사비 등 병원 치료비 전반 ✅ 소멸시효 3년을 넘기면 보험금 청구권이 사라집니다.📋 청구 시 필요한 기본 서류 3종서류명설명진료비 세부 내역서.. 2025. 5. 30.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 3편] 보험금 청구했더니 갑자기 계약 해지 통보 받았어요 ❗ 보험금 청구가 ‘계약 해지’로 이어질 수 있다고요?“암 진단 후 보험금 청구했더니, 가입 당시 병력 고지를 문제 삼네요.”“5년 전에 허리 디스크 진료받은 걸 숨겼다고 계약 해지하겠답니다.”“진단 후 청구했는데, 보험사에서 ‘고지의무 위반’이라며 보험금도 거절했어요.”이처럼 보험금 청구 이후 보험사가 과거 병력을 문제 삼아 계약을 해지하는 경우가 종종 발생합니다.소비자 입장에서는 사전 경고도 없이 ‘해지 통보’가 날아오는 것처럼 느껴지며,보험금 미지급은 물론, 계약 자체가 무효가 되어버리기 때문에 충격이 큽니다.이번 편에서는✅ 계약 해지 사유✅ 소비자 대응 전략✅ 유사 사례와 판례를 종합적으로 안내드립니다.📌 보험사가 계약을 해지하는 대표 사유① 고지의무 위반보험 가입 시최근 5년 내 병력진단/입원.. 2025. 5. 29.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 2편] 암진단 받았는데 보험금 일부만 지급됐습니다 ❗ "암이면 무조건 보험금 나오는 거 아닌가요?"“유방암 진단 받았는데 보험금이 절반밖에 안 나왔어요.”“갑상선암이라 보장금액이 낮대요.”“보험사에서 '유사암'이라고 하면서 500만원만 지급했습니다.”많은 가입자들이 ‘암 진단 = 정액 지급’이라고 생각하지만,보험 약관에 따라 지급액은 천차만별일 수 있습니다.이번 편에서는암 보험금이 ‘일부만’ 지급되는 대표 사유 3가지와소비자가 알아야 할 대응 방법을 안내드립니다.📌 보험금 일부 지급, 대표 사유 3가지① 유사암·소액암으로 분류됨갑상선암, 제자리암, 경계성 종양 등은 ‘일반암’이 아님보험사는 약관에 따라 암을 "일반암 vs 유사암(소액암)"으로 구분하고,유사암은 일반암의 10~20% 수준만 보장하는 구조입니다.예시암 종류지급 유형지급 금액 (예시)갑상선.. 2025. 5. 28.
[보험 클레임 대응 & 분쟁 사례 시리즈 1편] 실손 보험금 삭감 통보, 어떻게 대응하나요? 🧾 “청구한 금액의 절반밖에 지급이 안됐어요”실손보험은 병원비를 보장해주는 보험입니다.그런데 최근 들어 소비자들이 자주 겪는 사례는 다음과 같습니다.“진료비 25만 원 청구했는데, 고작 9만 원만 나왔어요.”“도수치료 받았는데 비급여라고 삭감됐습니다.”“병원에서 보장된다고 해서 청구했는데 보험사에서 인정하지 않네요.”이런 보험금 삭감 통보, 정말 정당한 걸까요?오늘은 실손보험금 삭감의 대표 유형과 소비자 대응 전략을 정리합니다.📌 실손 삭감, 왜 일어날까?실손보험은 ‘필요한 치료비만 보장한다’는 원칙을 따릅니다.하지만 문제는, 보장 기준이 불명확하거나 보험사 재량이 크다는 점입니다.📎 주요 삭감 사유 TOP 3구분설명과잉 진료 추정보험사가 ‘의료 목적이 약하다’고 판단하면 삭감진단서 누락질병 코드 .. 2025. 5. 27.
[보험 계약서 해석 & 실무 시리즈 5편] 보험금 청구 시 의료기록 제공, 거절할 수 있나요? ❗ “보험금 받으려면 병원 기록 줘야 합니다?”보험금을 청구하려 했더니 보험사에서“의료기록 사본 제출해주세요.”“병원 진료기록부와 영상자료가 필요합니다.”이 말을 들으면 대부분 이렇게 생각합니다.“개인정보 아닌가요? 꼭 줘야 하나요?”“제 기록을 왜 보험사에 넘겨야 하죠?”이번 편에서는 보험금 청구와 관련된의료기록 제공의 법적 근거와 거부 가능성,그리고 실무적 대응 전략을 안내드립니다.📌 보험사가 왜 의료기록을 요구할까?보험사는 보험금 지급 심사를 위해‘사고의 사실 여부’와 ‘질병의 적정성’을 판단해야 합니다.이때 참고하는 자료가 바로 "의료기록(진단서, 소견서, 진료기록부 등)"입니다.✅ 주요 목적항목이유질병 경과 확인기존 병력 여부, 의무고지 위반 판단사고 경위 파악상해인지 질병인지 구분, 보험금 .. 2025. 5. 26.
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